Qu'est-ce qu'un tour HAT au hockey a à voir avec une sepsie …

Le sepsis est une maladie non discriminatoire qui affecte les jeunes et les personnes âgées. Il s'agit d'un état chaotique physiologique, biologique et biochimique reflétant une réponse inflammatoire dérégulée à une infection. La sepsie existe sur un continuum de gravité allant de l'infection et la bactériémie au choc septique. Le sepsis et la réaction inflammatoire qui en résulte peuvent entraîner un dysfonctionnement de plusieurs organes et la mort, avec un taux de mortalité à l'hôpital variant de 10 à 50% (1). Le CDC rapporte qu'au moins 1,7 million d'adultes américains développent une sepsie chaque année, entraînant près de 270 000 décès. La charge mondiale est estimée à 32 millions de cas et à 5,3 millions de décès par an (2,22).

Hydrocortisone, acide ascorbique et thiamine

Comment pouvons-nous gagner la bataille contre le sepsis et améliorer les taux de survie? Au hockey, nous appelons cela un tour du chapeau pour la victoire! Dans le traitement clinique du sepsis, la THA fait référence à la combinaison thérapie intraveineuse d'hydrocortisone à 50 mg toutes les 6 heures, d'acide ascorbique (vitamine C) à 1500 mg toutes les 6 heures et de thiamine à 200 mg toutes les 12 heures, luttant de manière synergique contre la physiopathologie induite par le sepsis et le choc septique l'hôte humain (3).

Pathologie du sepsis

L’insulte exprimée de la sepsie est liée à la réponse de l’hôte au pathogène infectant. Les médiateurs de cette tempête inflammatoire incluent à la fois les modèles moléculaires associés aux agents pathogènes (PAMP) et ceux associés aux dommages humains (DAMP). Les PAMP sont des composants moléculaires de l'organisme envahissant qui déclenchent la réponse du système immunitaire. Les DAMP, également appelés «alarmines», reflètent les débris moléculaires des cellules en voie de disparition, dénotant une bataille en cours qui favorise davantage un état pro-inflammatoire (4).

L'équilibre entre les oxydants et les antioxydants est essentiel, car il détermine la morbidité et la mortalité. Si une surabondance d'espèces réactives inflammatoires de l'oxygène (ROS); le peroxyde d'hydrogène (H2 O2), le superoxyde (O2-), les radicaux hydroxyle (HO.), le perioxynitrite (ONOO–) et l'acide hypochloreux (HOCL) existent, entraînant un dysfonctionnement mitochondrial, des lésions cellulaires, une perte d'intégrité endothéliale et un dysfonctionnement de plusieurs organes (3). Une augmentation du stress oxydatif des cardiomyocytes peut conduire au développement d'une cardiomyopathie septique. Ces ROS menaçantes entraînent en outre l’activation du facteur nucléaire kappa-B (NF-kB), qui libère à son tour davantage de médiateurs pro-inflammatoires (4).

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La gestion de la sepsie est axée sur l'identification et le traitement d'un organisme envahisseur spécifique et du site infecté au moyen d'antibiotiques et de mesures de contrôle à la source. L'initiation en temps voulu de l'inversion des états d'hypoperfusion (pression artérielle basse) et le rétablissement de la distribution d'oxygène cellulaire sont également des actions critiques. Malheureusement, malgré ces mesures de réanimation agressives, de nombreux patients vont développer une défaillance multisystémique et meurent. Cela est dû à un certain nombre de mécanismes, notamment: réponse immunitaire à l'infection, anomalies microvasculaires, dysfonctionnement endothélial, surproduction d'oxyde nitrique, épuisement des antioxydants, dysfonctionnement mitochondrial et diminution des concentrations en ATP (5,15).

De nombreux essais cliniques de nouveaux agents pharmaceutiques et d'interventions thérapeutiques n'ont pas réussi à améliorer les résultats du traitement de la septicémie. La réanimation métabolique, avec l'hydrocortisone, l'acide ascorbique et la thiamine (THA), en tant que «cocktail métabolique», est une évolution de la gestion de la septicémie qui tente de remédier au dysfonctionnement au niveau cellulaire.

Vitamine C

À quoi pensez-vous lorsque vous pensez à la vitamine C? Les aliments entiers comme les papayes, les cantaloups, les oranges, les kiwis, les fraises, les asperges et les poivrons rouges sont abondants avec cette vitamine hydrosoluble (6). Historiquement, nous pensons aux marins britanniques et à la prévention du scorbut avec les agrumes, les citrons et les citrons verts. Des recherches contradictoires sont en cours pour déterminer si la supplémentation en vitamine C est associée à une durée plus courte des symptômes du rhume (7).

L'apport nutritionnel recommandé en vitamine C pour les femmes et les hommes adultes est de 75 mg et 90 mg par jour, respectivement. Les fumeurs ont besoin de 35 mg supplémentaires par jour en raison du stress oxydatif accru provoqué par les toxines de la fumée de cigarette (6). La réanimation métabolique à l’état septique nécessite 6000 mg par jour.

L'absorption orale se produit dans l'intestin grêle via le transporteur de vitamine C 1 (SVCT1) dépendant du sodium, avec une dose orale comprise entre 500 et 1 000 mg produisant une absorption quotidienne maximale. Le transport cellulaire actif se produit dans le transporteur de vitamine C 2 dépendant du sodium (SVCT2). Les concentrations intracellulaires sont présentes dans les globules blancs, les plaquettes, les neurones, les glandes surrénales et l'hypophyse, représentant approximativement les réserves corporelles totales de 60 mg / kg, la majorité étant stockée dans les glandes surrénales (6).

L'acide ascorbique, libéré par les glandes surrénales, est l'une des principales vitamines multifonctionnelles du corps, impliquée dans l'état septique, en tant que cofacteur dans la synthèse des catécholamines nécessaires, de la vasopressine et du cortisol, des hormones essentielles pour survivre. La vitamine C agit également sur les récepteurs des glucocorticoïdes des divers organes au niveau cellulaire, permettant ainsi d’utiliser le cortisol synthétisé assisté par la vitamine C pour maintenir la cellule, et donc l’organe, l’intégrité et la fonction (8,23).

La vitamine C joue également le rôle d'antioxydant principal dans le corps, modulant la réponse immunitaire en inhibant l'activation de NF-kB (2, 10). Comme indiqué précédemment, l'équilibre entre les oxydants et les antioxydants est essentiel car il détermine la morbidité et la mortalité (3). Le sepsis, malheureusement, est un état comparable au «scorbut aigu», car les réserves d'acide ascorbique s'épuisent rapidement du fait d'une consommation fonctionnelle quasi immédiate, malgré des réserves limitées, estimées à 4 200 mg pour un patient de 70 kg. Les niveaux <23 mmol / L définissent l'hypovitaminose et <11 mg / L les déficiences graves (8). Le niveau moyen chez les patients septiques était de 14 + 11 (8,9,24,25). Outre les patients atteints de sepsie, les patients atteints de pancréatite, d'infarctus aigu du myocarde et de diabète présentent également des niveaux plus faibles de vitamine C (26). Les humains sont incapables de synthétiser la vitamine en raison de l'absence de gulonolactone oxydase, l'enzyme finale de la voie de synthèse, et dépendent donc entièrement de sources alimentaires (6,8). Les niveaux circulants de vitamine C dans l'état septique sont profondément réduits à des niveaux presque imperceptibles, permettant ainsi à un état pro-inflammatoire non régulé et à ses séquelles.

Traitement intraveineux (IV) par la vitamine C La vitamine C est transformée en médicament dont les concentrations pharmacologiques sont 100 fois plus élevées que celles possibles avec la dose orale maximale. L’efficacité de la réanimation métabolique utilisant la THA a été mise en avant avec la publication de l’étude Avant-Après du Dr Marik en 2016, démontrant une mortalité de seulement 9% dans le groupe traité par rapport à 40% dans le groupe témoin. Les patients ont en outre connu une baisse plus rapide de leurs scores de défaillance d'organe et de la procalcitonine, marqueur de la protéine de sepsie, et beaucoup moins de jours nécessitant un traitement pour soutenir leur tension artérielle (9). La dose efficace actuellement retenue d'acide ascorbique pour le traitement de la sepsie est de 6 000 mg par jour, une nécessité qui ne peut être satisfaite que par une dose intraveineuse, comme indiqué précédemment par la limitation du transporteur intestinal de vitamine C.

Thiamine

La thiamine, également connue sous le nom de vitamine B1, est une vitamine hydrosoluble qui a été isolée du son de riz en 1912 par Casmir Funk. Les sources alimentaires de thiamine comprennent les légumineuses, la levure, les graines de tournesol, le germe de blé, les produits céréaliers enrichis, le lait de soja et le porc (6). Il joue un rôle crucial dans la production d'énergie de l'ATP en tant que cofacteur du métabolisme aérobie du glucose dans le cycle de Krebs et de la production d'antioxydants via la synthèse de NADPH dans la voie du pentose phosphate. Le corps stocke environ 30 mg de cette vitamine dans la forme active métabolique du thiamine pyrophosphate (TPP). Selon les techniques d'évaluation et les critères, 20 à 70% des patients septiques sont carencés en thiamine (11, 21). Les conséquences de cette déficience incluent une production accrue de ROS, la mort des cellules neuronales et un déficit énergétique; aggravant ainsi la lésion mitochondriale oxydative et l'échec bioénergétique lié à l'épuisement de la vitamine C (3). Fait intéressant, le béribéri, une déficience en thiamine avec des symptômes d'anorexie, de faiblesse, de dysfonctionnement cardiaque et de vasodilatation, imite les références d'un état septique.. Des essais randomisés sur l'administration de thiamine à des patients septiques ont démontré que l'administration par voie intraveineuse à un sous-groupe de personnes septicémiques déficientes en thiamine permettait une meilleure préservation de la fonction rénale et une mortalité améliorée par rapport aux groupes placebo (12,13,14). «Globalement, les résultats suggèrent que la supplémentation en thiamine joue un rôle d’intervention à faible risque et potentiellement très rentable pour les patients présentant un choc septique et un risque accru de carence en thiamine», tels que ceux observés chez les personnes âgées, chez les personnes souffrant de troubles de l’absorption et de dépendance à l’alcool (15).

Pour mettre le dosage en perspective, l'apport quotidien recommandé en thiamine est de 1,2 mg / jour pour les hommes et de 1,1 mg / jour pour les femmes. La réanimation métabolique est administrée à raison de 200 mg IV deux fois par jour. La thiamine contenue dans le cocktail sert également de coenzyme pour le traitement du glyoxylate produit par la vitamine C, empêchant ainsi l’accumulation d’oxalate et le risque théorique associé de calculs rénaux.

Hydrocortisone

Des études ont montré que les corticostéroïdes améliorent divers résultats du choc septique, accélérant définitivement l'inversion du choc, mais montrent des résultats mitigés lorsque la mortalité est prise en compte (16,17). Les directives Surviving Sepsis recommandent l'utilisation de l'hydrocortisone par voie intraveineuse «uniquement lorsque la réanimation liquidienne et le traitement par vasopresseur sont incapables de rétablir la stabilité hémodynamique» (18). Dans le traitement contre la THA, on observe un effet synergique associé à la combinaison d’acide ascorbique et d’hydrocortisone et à l’effet anti-oxydant de l’acide ascorbique rétablissant la fonction des récepteurs des glucocorticoïdes. Symbiotiquement, l’administration d’hydrocortisone augmente l’expression de la SVCT2, permettant une absorption accrue de l’acide ascorbique plurifonctionnel dans les cellules (19). Bien que controversée, en raison de la taille de l’étude, la réanimation métabolique de Marik avec son protocole THA a montré et continue de montrer un bénéfice significatif en termes de mortalité (9,20).

Thérapie THA et recherche future

Le coût humain de la septicémie est lourd de conséquences pour le patient et sa famille sur les plans physique, mental et financier; et émotionnellement et financièrement aux fournisseurs de soins de santé et au système de soins de santé, respectivement. Lorsque j'ai commencé à s'intéresser à la nutrition il y a plus de 20 ans, j'étais fasciné par la vitamine C et par la pléthore d'effets systémiques sur le corps humain. J'avais toujours pensé qu'une dose intraveineuse de cette vitamine serait bénéfique pour mes patients gravement malades dans l'unité de soins intensifs. Je n'aurais jamais pensé que le jour viendrait où nous utiliserions cette thérapie dans notre unité de soins intensifs à l'hôpital de Falmouth, mais ce jour est arrivé il y a 8 mois. En tant qu’infirmière en soins critiques, mon expérience personnelle et mes observations auprès de mes collègues me permettent d’être très optimiste quant à cette thérapie pharmaco-nutritionnelle. Les résultats ont été presque immédiats, toujours positifs et remarquables.

Allons-nous gagner la bataille contre le sepsis et améliorer les taux de survie? Des études importantes sont en cours pour aider à répondre à la question. Pendant ce temps… ‘Marik est passé la ligne bleue. Il a divisé la défense. Il vent; il tire, il…

Merci au Dr. Thomas Irvine pour son soutien dans la fourniture de matériaux de référence et la révision de cet article. Le Dr Irvine est un médecin spécialiste en médecine des soins intensifs et des soins pulmonaires à l'hôpital CapeCodHealthcare / Falmouth. L'image de la structure chimique de la vitamine C a été fournie avec l'autorisation du Dr. Paul E. Marik. Toutes les autres images proviennent de pexels.com.

  1. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Épidémiologie de la septicémie sévère. Virulence. 2014; 5 (1): 4–11. < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24335434>
  2. cdc.gov/état septique/datareports (2016) < https://www.cdc.gov/sepsis/datareports/index.html>
  3. Marik P. E. (2018). Hydrocortisone, acide ascorbique et thiamine (traitement THA) pour le traitement de la sepsie. Concentrez-vous sur l'acide ascorbique. Nutrients, 10 (11), 1762. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6265973/
  4. Daolin, Tang, Rui, Kang et. Al. PAMP et DAMP: signaux 0 qui stimulent l'autophagie et l'immunité. Immunol Rev. 2012; 249 (1) 158-175 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3662247/
  5. Brealey D, Marque M, Hargreaves I, Heales S, Land J, Smolenski R, et al. Association entre dysfonctionnement mitochondrial et sévérité et issue du choc septique. Lancette. 2002; 360 (9328): 219–23 < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133657>
  6. Gropper. Sareen. S., Smith, Jack. L. et Groff, James. L. 2009. Nutrition avancée et métabolisme humain. Californie: Wadsworth
  7. Douglas, R. M. et Hemilä, H. (2005). La vitamine C pour prévenir et traiter le rhume. PLoS medicine, 2 (6), e168 – e217. < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1160577/
  8. Carr, Anitra C et al. «Synthèse de vasopresseurs dépendants de l'ascorbate: une justification de l'administration de vitamine C dans les cas de sepsis grave et de choc septique?», Critical Care (Londres, Angleterre), vol. 19 418. 27 nov. 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4661979/
  9. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Hydrocortisone, vitamine C et thiamine pour le traitement de la sepsie grave et du choc septique: étude rétrospective avant-après. Poitrine. 2017; 151 (6): 1229–38 < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27940189>
  10. Heleen M Oudemans-van Straaten, Angélique ME Spoelstra-de Man, Monique C. La vitamine C revisitée. Soins critiques. 2014; 18: 460. < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25185110>
  11. Mallat J, Lemyze M, Thevenin D. N'oubliez pas de donner de la thiamine à votre patient atteint de choc septique! J Thorac Dis. 2016; 8 (6): 1062–6. < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4885988/
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Qu'est-ce qu'un tour de THA au hockey a à voir avec la thérapie du sepsis?

Jody Bergeron

Jody Bergeron, RN, BSN, MS, CEN, travaille dans le secteur des soins critiques pour Cape Cod Healthcare. Elle a obtenu une maîtrise en nutrition humaine de l’Université de Bridgeport et a été inscrite au programme de diététique en ligne du Collège des sciences de l’environnement humain de l’Université de l’Alabama. Elle cumule 30 ans d'expérience dans le secteur de la santé et 20 ans en soins infirmiers critiques. Elle a servi 9 ans dans la réserve de l'armée en tant qu'officier militaire dans un hôpital d'appui au combat en tant qu'infirmière en soins critiques. Pendant son service, elle était responsable du programme de contrôle du poids. Elle s'intéresse actuellement à la recherche sur les phytonutriments, à la prévention des maladies en mettant l'accent sur la santé du cœur et du cerveau et au vieillissement en bonne santé. Elle aime passer du temps avec sa famille, faire du ski, de la plongée sous-marine, voyager, tricoter, cuisiner / cuisiner / élaborer des recettes et partager des informations scientifiques sur la nutrition sur les médias sociaux et la photographie culinaire. Instagram: @jody_bergeron Twitter: @BergeronJodyA

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